私は14年間、患者さんを診療してきましたが、本当に耐性が生じてボツリヌストキシンが効かなくなった患者さんを、一度も経験していません。
耐性が存在しないという意味ではありません。ただ、美容診療では非常にまれなことだと知っていただきたいのです。
診療室で耐性を心配する患者さんに、私はよく「雷に打たれたことはありますか？」と尋ねます。めったに起きない出来事への不安を、少し引いて考えていただくための問いです。
ところが、患者さんが目にする説明では、ボトックスの耐性がかなり一般的な問題のように登場します。繰り返せばいつか効かなくなり、それを避けるには最初から「耐性のない製品」を選ばなければならない、という不安が生まれます。
私は、その不安を利用して製品を選ばせる方法には賛成しません。患者さんに費用をかけることを勧めるなら、今その方にどのような利益があるかを説明するべきです。まれな問題を大きく取り上げ、特定の製品を使えばその心配から解放される、と伝えるべきではありません。
耐性が実際の診療でどの程度問題になるのか、そして「耐性のないボトックス」という言葉が何を意味するのかを、まず整理してみましょう。
抗体ができた人は少なく、実際に効かなくなった人はさらに少数でした
2023年に国際誌Toxinsに発表されたメタ解析は、BOTOXの成分であるオナボツリヌストキシンAの33件の臨床試験から、抗体を評価できた5,876人のデータを集めました。美容治療と疾患の治療が、両方含まれています。
治療後に中和抗体が確認されたのは27人、約0.5%でした。このうち、最初は治療に反応していたのに後から反応を失った人は5人で、全員が疾患治療群でした。抗体が確認された後にも臨床的な反応があった群には、15人が分類されました。 Jankovicら、2023年
抗体が検出されたという検査結果と、実際に薬の効果を失ったという臨床結果には、このような違いがあります。患者さんに耐性を説明するなら、まずこの区別を伝える必要があります。
解析には幅広い用量が含まれていました。顔のしわを対象とした試験では10〜44単位、一部の神経・リハビリ領域では平均約180〜300単位と、より高い用量が使われていました。
評価可能な全5,876人に対する二次無反応の5人という割合は、0.1%未満です。含まれていた美容治療の試験では、中和抗体に関連した二次無反応は観察されませんでした。これは、その試験の範囲で観察された結果であり、生涯にわたるリスクがゼロという保証ではありません。 表2・3・6
私は、こうしたデータと自分の診療経験を合わせて考えます。美容治療を受ける患者さんが、耐性への恐怖を出発点に製品を選ぶ必要はありません。以前と効果が違うと感じたなら、その違いがどこから来ているのかを診察することが先です。
「純粋なトキシン」という名前に、耐性の免除が付いているわけではありません
ゼオミンやコアトックスは、複合タンパク質を除いたボツリヌストキシン製剤です。これらにも、薬効を発揮する150kDaの神経毒素タンパク質は含まれています。ゼオミンの承認文書や、コアトックスのメーカーによる成分説明でも確認できます。 ゼオミン承認文書 · コアトックス公式説明
「純粋」という表現から、毒素そのものや、抗体が生じる原因自体を取り除いたように感じやすいかもしれません。実際に取り除いたのは毒素の周囲の複合タンパク質であり、筋肉に作用する本体は残しています。その本体があるからこそ、治療の効果が出るのです。
さらに直接的な資料もあります。ゼオミンの公式承認文書にも、免疫反応の可能性が明記されています。メーカーの医療従事者向け資料も、どのボツリヌストキシン製剤にも免疫原性の可能性があると説明しています。公式資料が示す範囲を超えて、患者さんに「耐性のない製品」と保証することはできません。 ゼオミンの医療従事者向け公式資料
まれな耐性の問題を怖がらせ、その不安を解決する商品として特定の製品を紹介したら、患者さんは自分の顔に必要な治療より、広告の言葉を基準に選ぶことになってしまいます。
効果が弱く感じられたとき、診療室で先に確認すること
ボツリヌストキシンは、神経終末から筋肉に伝わる収縮の信号を減らします。皮膚を折りたたむ力が弱くなることで、表情じわが和らぐ仕組みです。 BOTOX Cosmetic公式文書
効果を確かめるには、皮膚に残った線だけでなく、表情を作ったときに筋肉がどれだけ動くかを見る必要があります。患者さんが「効いていない」と感じる状況を、私は次のように分けて確認します。
筋肉は緩んでいるのに、皮膚の溝が残っている場合
眉間を寄せる力は十分に弱くなっていても、無表情で見える線が残ることがあります。すでに傷跡のように深く刻まれたしわは、私の経験では、ボツリヌストキシンだけではほとんど改善しません。
残った溝だけを見て耐性ができたと判断すると、治療の方向を誤ります。筋肉が十分に緩んでいるなら、皮膚の厚さや弾力、くぼみなど、残ったしわを作る条件を別に見る必要があります。
初回の施術前より、すでに筋力が弱くなっている場合
初回には、強く動いていた筋肉の力を弱めるため、変化を大きく感じます。その後は前の施術の影響が残っていたり、筋肉が小さくなっていたりして、同じ部位を治療しても追加の変化を小さく感じることがあります。
反復施術で筋肉の状態が変わることは、咬筋を対象とした無作為化試験でも観察されています。 de Souza Nobreら、2024年
この場合、初回の劇的な感覚を再現するために、注射を急ぐ必要はありません。現在残っている筋力に合わせて、次の施術時期と用量を決めればよいのです。
対象の筋肉が、今も強く動いている場合
このときには、以前使った製品と用量、注射した位置や深さ、周囲の筋肉の動きを再確認します。十分な効果が現れる時期に評価したかも確認します。
筋肉の厚さや収縮の仕方は、顔によって違います。同じ名前の施術を受けても、こうした条件が反映されていなければ、結果は変わります。製品を替える前に、今の筋肉に合った施術設計だったかを確かめる必要があります。
製品名より、施術の理由を説明します
患者さんが「前回と違う」とおっしゃったら、いつ、どれくらい注射し、どの部位がどう変わったかから確認します。同じ表情の写真を比較すると、皮膚に残った線と筋肉の動きの違いが、より明確になります。
注射するときは、筋肉の厚さと位置、残したい表情を考え、深さと用量を決めます。
筋肉がすでに十分に弱くなっていれば、次の施術を遅らせます。強い収縮が残っていれば、施術計画を調整します。動きは減ったのに深い溝やくぼみが残っていれば、瘢痕のリモデリングを促す治療や、ボリュームの補完が必要かを別に判断します。
こうして確認すれば、初回ほど変わったと感じられない理由と、次に何をするべきかを説明できます。漠然と耐性を心配させる言葉より、先に診療室で伝えるべき説明です。
不安から製品を選ばないでいただきたいと思います
私は患者さんに、「続けていると、いつかボトックスが効かなくなる」という心配を抱えながら施術を受けてほしくありません。「耐性のない製品」という言葉だけで、より良い結果が保証されるわけでもありません。
施術を勧める医師は、今どの筋肉をどれくらい緩めるのか、残ったしわのうちボツリヌストキシンで対処できるのはどの部分か、その費用をかけてどんな変化を期待できるのかを、説明できるべきです。
参考資料
1. Jankovic J, et al. Neutralizing Antibody Formation with OnabotulinumtoxinA Treatment from Global Registration Studies across Multiple Indications: A Meta-Analysis. Toxins. 2023;15:342.
2. XEOMIN米国承認文書。第11項：成分、第12.6項：免疫原性。DailyMed。
3. Merz. XEOMIN医療従事者向け公式資料。製剤と免疫原性の説明。
4. Medytox. コアトックスの製剤説明。2025年2月24日。韓国語資料。
5. BOTOX Cosmetic米国承認文書。作用機序と解剖学的評価。
6. de Souza Nobre BB, et al. Exploring botulinum toxin’s impact on masseter hypertrophy: a randomized, triple-blinded clinical trial. Scientific Reports. 2024;14:14522.