“听说阿司匹林既能预防心脏病，又能预防结直肠癌。每天吃一片不是很好吗？”
但我们也会听到相反的说法。
“听说健康人吃阿司匹林，只会增加出血风险。”
到底哪种说法对？
这两种说法都有证据支持，只是研究对象不同。已经患有心血管疾病的人、因遗传因素而具有较高结直肠癌风险的人，以及没有特定疾病的老年人，服用阿司匹林的获益和危害并不相同。
我认为，与其简单地说阿司匹林是好药还是坏药，不如先问：谁在服用？想预防什么？
今天，我们一起看看心血管疾病预防、健康寿命，以及结直肠癌的预防与复发。
1. 阿司匹林如何预防心血管疾病？
阿司匹林预防心血管疾病的作用，主要来自抑制血小板聚集。
血小板是止血所必需的细胞碎片，但也参与血管内血栓的形成。阿司匹林有助于减少这类血栓。 美国心脏协会说明
人们常把它说成“稀释血液”，但这并不意味着清除脂肪沉积，或把堵塞的动脉洗干净。
问题在于，这种作用有两面性。
血栓形成减少了，出血也更容易发生。
除了抑制血小板功能，阿司匹林还会影响保护胃肠道黏膜的物质的生成。因此，考虑其血管获益时，也必须同时考虑胃肠道出血、脑出血等风险。 USPSTF建议
对已有心脏病的人，它是一种重要药物
对于曾发生心肌梗死或某些缺血性脑卒中的患者，预防再次发作的治疗称为二级预防。
随机试验显示，阿司匹林能够减少这些患者的严重血管事件。冠状动脉支架植入后，有时也会与其他抗血小板药物联合使用。 随机试验汇总分析
相对地，没有心血管疾病的人为了预防第一次发病而服用阿司匹林，称为一级预防。
已经生病后预防复发，与健康时为未来做准备而服药，是两个不同的问题。记住这一点，就更容易理解下面的研究。
2. 在约1.9万名健康老年人中，每日服用阿司匹林并未延长健康寿命
这就是2018年发表于《新英格兰医学杂志》的ASPREE研究。
研究者将19,114名没有心血管疾病、痴呆或限制独立生活的残障的老年人，随机分配至每日100 mg阿司匹林组或安慰剂组。多数参与者至少70岁，中位随访时间为4.7年。
核心问题很简单。
阿司匹林能否延长人们在未死亡、未发生痴呆且没有持续性身体残障的状态下生活的时间？
答案是否定的。
这一复合终点的风险比为1.01，两组没有显著差异，但大出血增加了。 ASPREE 全文
来源：McNeil JJ, et al. NEJM. 2018;379:1499–1508。根据表2中发生大出血的比例原创绘图。由Reverse Entropy制作，未复制原论文图片。 图片依据论文
随访期间的大出血 · 参与者比例
阿司匹林组 · 3.8%
安慰剂组 · 2.8%
随时间计算的出血相对风险升高38%，而实际观察比例之差约为1个百分点。
在这项试验中，健康老年人为了延长寿命而服用阿司匹林，并未获得预期收益。
3. 不过，阿司匹林预防结直肠癌确实有证据
那么，“阿司匹林可以预防结直肠癌”的说法就是错的吗？
不是。
2010年发表于《柳叶刀》的一项研究，对早期阿司匹林随机试验参与者的癌症发病和死亡情况进行了长期随访。
汇总分析发现，在20年内，被分配到阿司匹林组与结肠癌风险降低24%、结肠癌死亡风险降低35%相关。总体分析中，直肠癌的差异没有统计学意义。 长期随访原始分析
结直肠癌按发生部位分为结肠癌和直肠癌。这项研究中，效果更明确的是结肠癌。
随着这类结果积累，阿司匹林预防结直肠癌的潜力受到了关注。
不过，这些长期随访数据来自最初为预防心血管疾病而设计的试验，参与者的年龄、用药剂量和疗程各不相同。
那么，结直肠癌风险特别高的人呢？
4. 最明确的例子是遗传性高风险疾病——林奇综合征
林奇综合征是一种遗传性疾病，与修复DNA错误的基因异常有关，会增加结直肠癌和其他几种癌症的风险。这与仅仅有一位家人患结直肠癌不同。
针对这类患者开展的CAPP2随机试验，提供了重要证据。
研究将861名林奇综合征患者分配至每日600 mg阿司匹林组或安慰剂组。包括治疗期和后续观察在内，平均约10年的随访结果于2020年发表于《柳叶刀》。
来源：Burn J, et al. Lancet. 2020;395:1855–1863。根据各随机组的结直肠癌病例数原创绘图。由Reverse Entropy制作，未复制原论文图片。 图片依据论文
结直肠癌发生情况 · 病例数 · 比例
阿司匹林组 · 427人中40例 · 约9.4%
安慰剂组 · 434人中58例 · 约13.4%
考虑确诊时间的分析中，风险比为0.65。这意味着阿司匹林组的结直肠癌相对风险约降低35%。 CAPP2 全文
随机试验在一个特定高风险人群中，证实了预防结直肠癌的作用。
英国NICE指南也建议，对于林奇综合征患者，可考虑服用阿司匹林超过两年，以降低结直肠癌风险。 NICE指南
较低剂量是否也有效？
如果能够在减少出血的同时实现预防，就更理想了。因此，后续研究比较了不同剂量。
2026年报告的CaPP3试验比较了100 mg、300 mg和600 mg。与600 mg组相比，100 mg组的癌症发生情况相近、出血更少，为低剂量的应用潜力提供了更多支持。
但这项试验并未满足所有预先设定的、用于证明低剂量非劣效性的统计标准。剂量仍应结合最新证据和个人出血风险来决定。
5. 结直肠癌手术后减少复发的作用也已得到证实
另一项研究又往前走了一步。
它不仅关注癌症发生前的预防，还研究了阿司匹林能否减少已经接受结直肠癌治疗者的复发。
2025年发表于《新英格兰医学杂志》的ALASCCA研究，纳入了具有某些基因改变的结直肠癌患者。
研究让626名已接受手术的患者，每日服用160 mg阿司匹林或安慰剂，持续三年。他们的肿瘤在参与癌症生长信号的PI3K通路相关基因中存在改变。
林奇综合征涉及遗传性的癌症易感性，而这项研究则依据肿瘤中发现的基因改变来选择患者。
主要分析人群为314名具有特定PIK3CA改变的患者，结果如下。
来源：Martling A, et al. NEJM. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2504650。根据A组的三年累积复发率原创绘图。由Reverse Entropy制作，未复制原论文图片。 图片依据论文
结直肠癌三年累积复发 · 结果
阿司匹林组 · 7.7%
安慰剂组 · 14.1%
复发的风险比为0.49。随时间计算的复发相对风险约降低51%，三年复发率的绝对差为6.4个百分点。
整个试验中，阿司匹林组有16.8%发生严重不良事件，安慰剂组为11.6%。这并不意味着每个事件都由药物引起，但选择治疗时应当考虑这一结果。 ALASCCA论文
用在什么患者身上，很重要
同年发表的ASCOLT试验，并未按这些基因改变筛选患者。
它分析了1,550名已完成标准治疗的结直肠癌患者，使用阿司匹林200 mg，持续三年。五年无病生存率为阿司匹林组77.0%、安慰剂组74.8%，差异无统计学意义。 ASCOLT论文
两项研究的人群、给药时机和结局不同，难以直接一一比较。但它们显示，识别哪些肿瘤可能获益，正变得越来越重要，而不能对所有结直肠癌患者一概使用阿司匹林。
我觉得这很有意思。如果能更精准地找到可能获益的患者，一种老药也能获得新的角色。
在这些研究中，阿司匹林被评估为手术及必要抗癌治疗之外的附加策略。
6. 健康人也该吃它来预防结直肠癌吗？
现在回到最初的问题。
“既然对某些患者有效，我提前吃起来，不也很好吗？”
要回答这一点，必须先问：健康人是否也能获得同样的好处？
2026年，《JAMA Oncology》发表了前面提到的ASPREE参与者的更长期随访。
计入试验结束后的观察，中位随访时间为8.6年。在老年时被分配服用阿司匹林的人群中，既未证实总体癌症发生率降低，也未证实结直肠癌发生率降低。
不同指南机构的判断也不完全一致。
美国胃肠病学会在2021年指南中建议，某些具有一定心血管风险、出血风险较低的成年人可用低剂量阿司匹林预防结直肠癌。而美国预防服务工作组在2022年更新中认为，尚无充分证据证明它能够降低一般一级预防人群的结直肠癌发生率或死亡率。 AGA指南 USPSTF建议
看待这种差异时，我关注的是：哪些人的获益大于出血风险？
即使癌症高风险者能获得有意义的预防收益，低风险者的收益也可能很小。期间承担的出血风险，同样必须计算在内。
7. 谁可能需要，谁应该谨慎？
把不同情况分开，判断会清楚得多。
有心肌梗死或脑卒中病史、冠状动脉支架等情况
阿司匹林可能是预防复发或血栓的重要治疗。如何与其他药物配合、服用多久，由主管医师决定。
没有心血管疾病的中年人
可以比较心血管风险和出血风险后，有选择地使用。
健康老年人
单纯为了长寿或抗衰老而开始服用，尚未证实有益，尤其要重视出血风险。
我不推荐。
林奇综合征
我强烈推荐将其用于预防结直肠癌。
结直肠癌治疗后发现某些基因改变的患者
可以与肿瘤科和外科团队讨论，作为预防复发的附加策略。
例如，美国预防服务工作组建议，对于40–59岁、预计未来10年心血管风险至少为10%的成年人，是否开始服用阿司匹林应个体化决定。
该机构不建议60岁及以上的人为了预防首次心血管事件而开始服用。这不意味着已经因心血管疾病接受治疗的人应该停药。 USPSTF 2022建议
8. 服用阿司匹林时应该知道什么？
低剂量或肠溶包衣，都不能消除出血风险
肠溶片不会立即在胃里溶解，而是在肠道溶解，因此很容易让人觉得它一定安全。
但2023年发表的ADAPTABLE试验二次分析，并未发现肠溶阿司匹林相较普通片能显著降低出血风险。虽然剂型本身并非随机分配，仅有肠溶包衣仍不足以让我们放松对出血的警惕。 ADAPTABLE剂型分析
阿司匹林不能替代肠镜
服用预防性药物和接受筛查，是两回事。
特别是在韩国，肠镜费用相对较低、医师技术熟练，因此可以积极利用筛查来早期发现癌症。
即使服用阿司匹林，也应根据年龄、家族史和既往息肉情况，继续接受合适的筛查。 ACG colorectal cancer screening指南
已经按处方服用的人，不要因为一篇文章自行停药
如果你正在服用，先弄清当初为什么开药。尤其是心肌梗死或支架术后使用的阿司匹林，不应在未与治疗团队讨论的情况下停用或调整。 美国心脏协会信息
结语：先问它能给你带来什么收益
我认为，评价阿司匹林时，需要同时承认两件事。
第一，预防结直肠癌确实有证据。随机试验已经显示，它能预防林奇综合征患者发生癌症，并降低具有某些基因改变的结直肠癌患者的复发。
第二，这些结果并不意味着所有健康人都应该每天服用。在健康老年人的大型试验中，出血增加了，健康寿命却没有获益。
从抗衰老角度，我也认为值得认真研究药物的各种可能性。而要把潜力变成实际收益，同样必须考虑用药对象。
关键问题是：
“我能预防的风险足够大吗？而我需要承担的风险足够小吗？”
阿司匹林是需要它的人群的重要药物，但不是每个想长寿的人都应该加上的药。
决定开始或继续服用时，希望大家先考虑自身状况和预防目的，而非药物的名气。我认为，这是正确使用阿司匹林的起点。
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