在14年的临床诊疗中，我个人从未遇到过因真正的耐受问题，而使肉毒毒素治疗失去效果的患者。
这不代表耐受不存在。我希望大家理解的是，在美容诊疗中，这种情况非常少见。
患者担心时，我常会问：“您被雷劈中过吗？”我用这个问题，是想帮助他们把对极罕见事件的恐惧，放回合适的位置。
但患者接触到的一些说法，却会让耐受听起来很常见。仿佛反复治疗就一定会失效，因此从一开始就必须选择“无耐药性”的产品。
我不认同利用这种焦虑来引导产品选择。如果建议患者花钱，就应该解释这笔钱如何帮助眼前这个人，而不应放大罕见问题，再暗示某个产品能让人逃开这个风险。
我们来看看，实际诊疗中耐受究竟有多大影响，以及所谓“不会耐药的肉毒毒素”到底是什么意思。
抗体很少见，真正失去临床效果更少见
2023年发表于《Toxins》的一项荟萃分析，汇总了BOTOX所用的onabotulinumtoxinA的33项临床试验，共有5,876名参与者能够评价抗体状态。既包括美容治疗，也包括疾病治疗。
治疗后，有27人检测到中和抗体，约占0.5%。其中5人起初有效，后来失去疗效，5人均接受的是疾病治疗；15人则被归类为检测到抗体后仍有临床反应。Jankovic等，2023。 [资料]
化验发现抗体，与临床上治疗效果消失，是两回事。向患者解释耐受时，应该先把这一区别说清楚。
分析所涵盖的剂量范围很广：纳入的面部皱纹研究为10–44 U，而一些疾病治疗的剂量明显更高，部分神经科及康复治疗场景的平均剂量约为180–300 U。
在全部可评价人群中，5名继发无反应者占比不足0.1%。纳入的美容试验中，没有观察到与抗体相关的继发无反应。这是这些试验范围内的观察结果，不是终生治疗风险为零的保证。相关数据见表2、3和6。 [资料]
我会把这些发现与自己的临床经验一起考虑。美容治疗者不必从恐惧出发选择产品。如果觉得这次效果与过去不同，第一步是检查差异来自哪里。
“纯净毒素”并不等于免于免疫原性
XEOMIN和CORETOX是去除了复合蛋白的肉毒毒素制剂，但仍含有具有活性的150 kDa神经毒素蛋白。XEOMIN说明书，以及CORETOX生产商对产品组成的介绍，都明确说明了这一点。 [资料] [资料]
“纯净”这个词，容易让人误以为毒素本身或产生抗体的可能性被去掉了。实际去除的是周围的复合蛋白；作用于肌肉的活性成分仍然存在，而且必须存在，治疗才会起效。
还有更直接的信息：XEOMIN官方说明书承认可能发生免疫反应。生产商面向医疗专业人员的资料也说明，任何肉毒毒素制剂都可能具有免疫原性。我们不能超出这些官方文件所说的范围，保证某款产品“绝不会耐药”。 [资料]
如果先让患者害怕一种罕见问题，再把某个产品当作消除恐惧的答案，选择就会受营销语言推动，而不是取决于这张脸真正需要什么。
觉得效果变弱，应该先检查什么？
肉毒毒素会减少神经末梢传向肌肉的收缩信号。让皮肤折叠的力量降低后，表情纹便会减轻。机制见BOTOX Cosmetic处方资料。 [资料]
评估结果时，需要同时观察皮肤残留的纹路，以及做表情时肌肉还能活动多少。患者告诉我“没效果了”时，我会把这种感觉拆开来看。
肌肉已经放松，但皮肤仍留着折痕
皱眉的力量可能已经充分减弱，但放松时仍能看见纹路。根据我的经验，已经深刻、近似瘢痕化的皱纹，仅靠肉毒毒素能够改善的程度很小。
如果只凭残留的沟纹判断耐受，治疗可能走错方向。肌肉已经放松时，应另外检查皮肤厚度、弹性、凹陷，以及促成这道折痕的其他条件。
肌肉已经比第一次治疗前更弱了
第一次治疗时，原本强壮的肌肉力量明显下降，感受可能很鲜明。之后治疗时，上一次的效果可能还在，或者肌肉体积已经变小。因此，在同一部位再治疗，新增的变化可能较小。
反复治疗带来的肌肉状态改变，也曾在咬肌随机试验中观察到。de Souza Nobre等，2024。 [资料]
这种情况下，不必为了重现第一次那种明显感觉，就急着再打一针。下一次治疗的时间与剂量，可以根据目前剩余的肌力安排。
目标肌肉仍然收缩很强
此时，我会复查之前使用的产品和剂量、注射位置与深度，以及周围肌肉的活动，也会确认是否等到足够时间后才评价效果。
不同人的肌肉厚度和收缩模式不一样。如果治疗计划没有反映这些条件，即使项目名称相同，也可能得到不同结果。换产品之前，需要先检查方案是否针对当前的肌肉状态设计。
我先解释治疗理由，再谈产品名称
患者觉得这次不同，我会先问何时注射、用了多少、治疗了哪些部位，以及具体改变了什么。对照相同表情的照片，更容易看清残留皮肤纹路与肌肉活动的区别。
注射时，我根据肌肉的厚度与位置选择深度和剂量，同时考虑应该保留哪些表情。
如果肌肉已经充分减弱，我会推迟下一次治疗；如果仍有较强收缩，就调整方案；如果活动减少了，但深折痕或凹陷仍在，则另外考虑是否适合瘢痕重塑治疗或容量补充。
这样，才能解释为什么这次变化可能没有第一次那么明显，以及接下来该做什么。咨询中，应该先说清这些，而不是先发出含糊的耐受警告。
我不希望患者因为恐惧而选产品
我不希望患者带着“继续做下去，肉毒毒素迟早一定会没用”的恐惧接受治疗。“不会耐药的产品”这个说法，也不能保证结果更好。
建议治疗的医生，应该能够解释准备放松哪些肌肉、放松到什么程度，哪些残留皱纹是肉毒毒素能够处理的，以及患者为此付出的费用，可以合理期待怎样的改变。
参考资料
1. Jankovic J, et al. Neutralizing Antibody Formation with OnabotulinumtoxinA Treatment from Global Registration Studies across Multiple Indications: A Meta-Analysis. Toxins. 2023;15:342.
2. XEOMIN US prescribing information. Section 11, composition; section 12.6, immunogenicity. DailyMed.
3. Merz. Official XEOMIN information for healthcare professionals. Formulation and immunogenicity.
4. Medytox. CORETOX formulation information. February 24, 2025. Korean-language source.
5. BOTOX Cosmetic US prescribing information. Mechanism of action and anatomical assessment.
6. de Souza Nobre BB, et al. Exploring botulinum toxin’s impact on masseter hypertrophy: a randomized, triple-blinded clinical trial. Scientific Reports. 2024;14:14522.