一项2.5万人临床试验，让我们看清“补足缺乏”与“继续加量”的区别。
我们熟悉维生素D对骨骼的重要性：它帮助肠道吸收钙，也参与骨骼正常矿化。那么，吃得越多，骨头就越结实吗？NIH资料
直接说重点：
维生素D太少会使骨骼变弱，太多也可能使骨骼变弱。
低于20 ng/mL：可能存在维生素D不足，但不同标准的定义不完全相同。NIH把低于12 ng/mL与缺乏风险增加联系起来，把12至低于20 ng/mL视为可能不足。单凭数值偏低，并不能诊断骨质疏松。
30～50 ng/mL：这并不是已经确立、适合所有人的最佳目标。NIH认为，20 ng/mL或以上对多数人已足够；2024年内分泌学会指南也没有确定用于疾病预防的统一目标值。
高于50～60 ng/mL：NIH引用的食品与营养委员会建议避免达到这一高浓度范围。过量维生素D可能造成伤害，因此不应追求不必要的高血药水平或高剂量。
因为，给缺乏的人补上所需的量，与给本来已经充足的人继续增加，是不同的问题。
2022年发表于NEJM的一项大型临床试验，让我们重新思考第二种情况。
补充维生素D，血液浓度确实升高了，但骨折没有减少。
连续五年多，每天额外补充2,000 IU
VITAL试验的骨折分析，纳入美国25,871名中老年人：男性50岁或以上，女性55岁或以上。
研究者随机将参与者分配至每天2,000 IU维生素D3组或安慰剂组，中位随访5.3年，记录骨折情况。
维生素D组12,927人中，769人发生骨折；安慰剂组12,944人中，782人发生骨折。
两组总体骨折风险没有统计学显著差异。
对髋部骨折，也未证明有保护作用。VITAL原始论文
这里显示的是随访中发生骨折的参与者粗比例，并非按时间调整的累积发生率。调整后风险比为0.98，95%置信区间0.89～1.08。
来源：LeBoff MS等，NEJM，2022，Table 2。Reverse Entropy根据报告的人数重新计算并绘图。原始图为用户提供的独立制作图表，本中文版本保留原有数据与含义。图片数据来源
对我来说，这项研究的重要之处，在于它检查了人们到底有没有真正骨折。
它没有停留在“这种营养素是骨骼必需的”这一解释上，而是进一步检验：额外补充，究竟给人带来什么好处？
于是，研究者检查了血液浓度
没有获益，会不会只是因为维生素D没有真正进入身体、发挥作用？
研究者通过验血来确认。
两年后接受检测的亚组中，反映维生素D状态的25(OH)D浓度，已经明显拉开差距。
维生素D组的平均值由29.2升至41.2 ng/mL，安慰剂组则几乎未变，由30.0变为29.4 ng/mL。原始论文
两年时接受验血亚组的平均值：维生素D组1,347人，安慰剂组1,308人。连线只连接两个实际检测时间点，并非两年间的连续监测。
来源：LeBoff MS等，NEJM，2022，结果部分。图表：Reverse Entropy。原始图为用户提供的独立制作图表，本中文版本保留原有数据与含义。图片数据来源
服用补充剂，确实产生了反应：血液检测数值升高了。
但这种变化，没有转化成更少的骨折。
阅读抗衰老研究时，我们也应该留意这一点。
除了问“哪项检测数字变了”，还应确认：这种变化，是否真的带来了健康获益？
这些参与者一开始就严重缺乏吗？
VITAL中基线接受验血的人，平均25(OH)D浓度为30.7 ng/mL。其中约2.4%低于12 ng/mL。
此外，全部参与者中有42.6%在试验之外也服用维生素D。研究允许额外摄入每天不超过800 IU。因此，不能轻易把这些结果直接用于严重缺乏的治疗。原始论文
当然，也有研究发现补充有帮助。
1992年一项NEJM研究，观察了3,270名生活在护理院或老年居住机构的女性，平均年龄84岁。
这些女性的钙摄入偏低。当研究给予她们每天800 IU维生素D3，并同时补充1.2克钙时，
在18个月内，观察到了髋部和非椎体骨折减少。Chapuy研究
剂量更高时，又会怎样？
2019年的一项JAMA研究，把311名55～70岁成年人分成每天400、4,000或10,000 IU三组，比较了三年。
前臂桡骨的体积骨密度，分别下降约1.2%、2.4%和3.5%。
剂量更高的组，骨密度反而丢失更多。Burt研究
桡骨体积骨密度三年变化的模型估计值。311人随机入组，303人纳入主要分析。这些数值不是骨折率的增加幅度；估算骨强度的组间差异也未达到显著性。图中未显示误差范围。
来源：Burt LA等，JAMA，2019。Reverse Entropy将报告的百分比变化可视化。原始图为用户提供的独立制作图表，本中文版本保留原有数据与含义。图片数据来源
骨质疏松骨组织的真实扫描电子显微照片，显示骨内部的三维结构。这不是与正常骨的对照，也不是服用维生素D前后的比较。原始比例尺保留。
来源：David Gregory与Debbie Marshall，《SEM of osteoporotic bone》，Wellcome Collection。原图未经修改，依据CC BY 4.0许可使用。原图 CC BY 4.0许可协议
对我自己来说，追求高数值不是目标
我个人会根据血液检测结果使用维生素D注射，目标是维持在正常范围的下缘附近。这是我不追求不必要高水平的个人选择。
供参考，下面是我自己的验血结果。
这并不是为所有读者提供统一目标浓度或给药方式。
2024年内分泌学会指南也不建议：没有其他检测指征的健康成年人，常规检查维生素D，或者为达到某个目标值而反复检测、调整剂量。临床试验尚未确定用于疾病预防的最佳血液浓度。官方指南
与此同时，指南建议某些群体补充，包括75岁及以上成年人。找出需要补充的人，与把所有人的数值都拉高，是不同的事情。
为了骨骼健康，应该检查哪些方面？
如果您因缺乏或特定疾病被处方维生素D，仅凭VITAL结果并不是停止治疗的理由。如果只是为了日常保健服用，可以先确认服用原因，以及多个成分重叠产品加在一起的总剂量。
对于需要补充或治疗的50岁及以上成年人，内分泌学会也更倾向于每日较低剂量，而不是间歇性高剂量。剂型与给药间隔，应结合个人情况和治疗目的分别考虑。
说实话，我选择注射的一个重要原因，是觉得每天吃补充剂有点麻烦。:)
考虑骨骼健康时，我也会一起关注肌肉与活动能力、营养、跌倒风险，以及必要时的骨质疏松治疗。
换句话说，我希望维生素D做好它该做的事，但不会把整个计划都交给它。
回到最初的问题：维生素D对骨骼不可或缺，但本来已经充足的人，不需要继续往上加。
评估补充剂和抗衰老治疗时，我真正想看到的结果，是更长时间保持活动能力、更少受伤，以及健康地生活。我希望血液报告上的数字，最终能帮助实现这些目标。
参考资料
1. LeBoff MS, et al. Supplemental Vitamin D and Incident Fractures in Midlife and Older Adults. NEJM, 2022. Original paper
2. Chapuy MC, et al. Vitamin D3 and Calcium to Prevent Hip Fractures in Elderly Women. NEJM, 1992. Original paper
3. Burt LA, et al. Effect of High-Dose Vitamin D Supplementation on Volumetric Bone Density and Bone Strength: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019. Original paper
4. Endocrine Society. Vitamin D for the Prevention of Disease. Clinical practice guideline, 2024. Official information
5. NIH Office of Dietary Supplements. Vitamin D — Health Professional Fact Sheet. Official information
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